Vous devez imprimer ce document, le compléter, le signer et l'expédier à l'adresse suivante :
M. Claude Delisle
Concours Histoires croisées
195, rue Le Baron
Boucherville (Québec)
J4B 2C9
Numéro d'équipe Franco-québécoise
(Obtenu avec la confirmation du jumelage)[ ]
Numéro du groupe français
(voir le numéro sur le site Web du concours)[ ]
Numéro du groupe québécois
(voir votre numéro sur le site Web du concours)[ ]
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Nom |
Prénom |
Âge |
Degré scolaire |
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Participant(e) 1
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(Québec) |
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Participant(e) 2
:
(Québec) |
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_______________ |
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Participant(e) 3
:
(Québec) |
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Adresse électronique principale pour communiquer avec les participants (Québec): |
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Adresse électronique du tuteur ou de la tutrice (Québec): |
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Adresse électronique secondaire pour communiquer avec les participants (Québec): |
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Nom du tuteur ou de la tutrice (Québec) : |
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Fonction du tuteur ou de la tutrice : |
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Nom de la commission scolaire : |
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Nom de l'établissement (école): |
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Nom du directeur ou de la directrice : |
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Adresse de l'établissement : |
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Téléphone :
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( ) ____________ |
Télécopieur :
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( ) _______________ |
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Sujet de travail retenu : La description doit être identique à celle présentée par le groupe français. |
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Par la présente, les membres de l'équipe prennent l'engagement de respecter la législation en vigueur sur les droits d'auteur et les droits de reproduction. En vue de l'édition (brochure, revue, logiciel, cédérom, services en ligne) et de la promotion de l'oeuvre qui sera réalisée dans le cadre du présent concours, les productions utilisant des documents d'auteur devront apporter la preuve écrite de l'autorisation des auteurs pour cette utilisation de leur oeuvre. Nous déclarons, par la présente, avoir pris connaissance des règlements du concours, les avoir compris et acceptons de nous y conformer.
Bon pour diffusion et publication de l'oeuvre sur le serveur ou autres supports annonçant les résultats du concours.
Lu et approuvé par le responsable de publication au Québec
Signature des élèves : ________________________, _________________________, _______________________
Signature du tuteur ou de la tutrice : ________________________________________
Signature du directeur ou de la directrice : ___________________________________
